Demence

Co je to demence

Syndrom demence představuje závažnou pandemii přelomu tisíciletí. Počet lidí starších 60 let celosvětově prudce narůstá a to zejména v průmyslově rozvinutých zemích. Před sto lety byla střední délka života 45 - 50 let, v současnosti dosahuje u nás 71 let u mužů a 78 let u žen, v některých zemích dokonce o 3 až 5 let více. Celosvětově se předpokládá, že počet lidí nad 60 let stoupne do roku 2030 na 1,4 miliardy, což je 180 % nárůst oproti roku 1990. Tato situace je obdobná i v České republice. Podíl osob starších 60 let činí v současnosti 18% . Index stáří (počet osob ve věku 60 let na 100 dětí ve věku 0-14 let) se oproti minulým létům také výrazně zvýšil. Tento údaj vypovídá o nízkém počtu narozených dětí a tedy o tom, že populace stárne zespodu věkové pyramidy. Tento fakt je alarmující také z ekonomického hlediska, vzhledem k zdravotnímu a sociálnímu zabezpečení, které je založeno na principu solidarity.

Syndrom demence je tedy závažným problémem zdravotním, sociálním a ekonomickým, neboť se vlastně jedná o nejčastější onemocnění vůbec. Nejčastější příčinou asi v 60% je Alzheimerova nemoc, která se považuje za čtvrtou až pátou nemoc vedoucí k smrti. Další příčinou je vaskulární demence 10% a kombinace obou 15-20%. Toto je zhruba 90 % všech případů , zbývajících 10 % tvoří vzácné příčiny demencí.

Z epidemiologického hlediska jsou důležité údaje o incidenci, která je definována jako počet nových případů onemocnění zjištěných v určitém časovém období v populaci, a prevalenci, což je počet případů v celé zkoumané populaci. Z řady studií vyplývá, že roční incidence je asi 1-2% u osob starších 65 let a prevalence činí 0,7 % u osob starších 62,5 let; každých pět let je prevalence dvojnásobná, ve věkové skupině nad 85 let postihuje tato choroba asi 50 % populace. Epidemiologické studie jsou však zatíženy řadou chyb. Mezi nejdůležitější patří fakt, že asi 60 % demencí není vůbec diagnostikováno a je schováno za diagnózou arteriosclerosis universalis precipue cerebri, dále je důležitý fakt, že Alzheimerova choroba se vyskytuje v MKN 10 jako diagnoza neurologická a zároveň psychiatrická, což je významné z hlediska vykazování údajů pro zdravotní pojišťovny a pro statistická hlášení. V České republice nejsou dosud validní epidemiologická data známa, ale vzhledem k tomu, že jde o onemocnění pandemické, lze se opřít o zahraniční údaje. Znamená to tedy, že v ČR je asi 300 000 osob dementních, z toho středně těžkou a těžkou demencí trpí asi 100 000 - 120 000 osob, u zbývajících lze předpokládat lehkou demenci. Dále je možno uvést, že ročně u nás přibývá asi 15 000 - 25 000 nových onemocnění; vzhledem k předpokládanému stárnutí populace bude toto číslo v příštích letech zřejmě vyšší. K těmto údajům je též nutnou přičíst asi 150 000 - 200 000 pečovatelů - příbuzných a blízkých, kteří v důsledku péče o nemocné mají sami sníženou kvalitu života, je u nich vyšší nemocnost i úmrtnost. Na tyto údaje se většinou nepamatuje při kalkulacích nákladů na péči.

Vzhledem k tomu, že demenci lze charakterizovat trvale progredujícím poklesem různých součástí intelektu; jedná se zejména o deterioraci kognitivních funkcí a o poruchy psychologické a behaviorální (Behavioral and psychological symptoms of dementia - BPSD) Tyto příznaky způsobují zhoršení až ztrátu funkčních schopností v oblasti pracovní a sociální. K posouzení hloubky a stupně progrese demence se užívá Global Deterioration Scale (GDS, Reisberg a kol. 1984), která nejlépe vystihuje subjektivní a objektivní nálezy a rozlišuje celkem 7 stadií vývoje choroby:

Stadium Klinické příznaky

1. Bez postižení kognitivních funkcí - odpovídá asymptomatickému období a tedy normálnímu stáří.

2. Počínající postižení kognitivních funkcí - benigní stařecká zapomětlivost, věkově podmíněný pokles kognitivních funkcí (Age Associated CognitivDecline AACD)

3. Lehké postižení kognitivních funkcí - fáze časné zmatenosti, dnes označována jako mírná kognitivní porucha (MCI - Mild Cognitiv Impairment). V tomto stadiu se objevují potíže při vykonávání pracovních povinností. Mírná porucha paměti, přečtený text nedokáže úplně reprodukovat; špatně si pamatuje jména lidí, s nimiž se setkal poprvé, ztrácí cenné věci, nebo zapomíná, kam je uložil nevýpravnost při řeči, obtížná orientace v neznámém prostředí, potíže při řízení motorového vozidla, konstrukční apraxie.

4. Středně těžké postižení kognitivních funkcí - fáze pozdní trvalejší zmatenosti. Tato odpovídá zčásti ještě mírná kognitivní poruše, ale postupně spíše přechází do demence. Objevují se zde výrazné poruchy řeči, porucha krátkodobé paměti, je postiženo abstraktní myšlení, rozhodování, plánování a řízení složitějších činností. Zde se objevují také behaviorální a psychologické poruchy (ztráta zájmů, změna nálady).

5. Pokročilé postižení kognitivních funkcí - fáze časné či mírné demence. V braze dominuje výraznější zpomalenost, apraxie, agnosie, pokročilá porucha paměti. Pacient ztrácí a zapomíná věci a jména i události, nevybavuje si slova pro pojmenování různých předmětů, používá spíše jednoduché věty, řeč je méně plynulá. Dále dezorientace časem, místem. Pacient bloudí na známých místech, i v bytě. Ztráta soběstačnosti (neschopnost bez dopomoci vykonávat některé běžné denní činnosti, jako oblékání, péče o osobní hygienu). Z BPSD je přítomna větší pasivita, ztráta zájmů v činnostech, které dříve přinášely uspokojení a radost, dále počínající paranoidní chování (občasné obviňování okolí z krádeží peněz, věcí ...), vystrašenost až úzkost a agitovanost.

6. Těžké postižení kognitivních funkcí - střední až pokročilá fáze demence. Těžké postižení paměti, myšlení je nevýpravné, neschopnost plynulejší konverzace. Dezorientace je v podstatě kompletní, pacient je dezorientován i vlastní osobou. BPSD - výrazné poruchy chování, nesnášenlivost, poruchy spánku (spánková inverze), výraznější agitovanost, která se projevuje fyzickou i verbální agresivitou. Jsou přítomny psychotické příznaky, jako bludy a halucinace. V tomto stadiu je ztráta soběstačnosti již tak významná, že pacient vyžaduje trvalý dohled 24 hodin denně.

7. Velmi těžké postižení kognitivních funkcí - fáze pozdní či těžké demence. Postupně se rozvíjí úplná amnézie, globální fatická porucha, v konečném stadiu neschopnost chůze, neschopnost vstát z lůžka. Pacient se sám ani nenakrmí ani nenapije, je trvale inkontinentní. Je ohrožen podvýživou, jenáchylný k různým infekčním chorobám a je tudíž trvale závislý na odborné ošetřovatelské péči.

K určení stadia demence máme k dispozici poměrně jednoduché a přitom objektivní testy, které jsou určeny nejen psychogeriatrům, ale především praktickým lékařům. Nejvhodnějším pro nejširší použití jak v praxi psychiatra tak i v ambulanci praktického lékaře je test psychických funkcí (MMSE - Mini Mental State Examination). Tento je zaměřen na orientaci pacienta, na vyšetření okamžité paměti a výbavnosti, dále na gnostické, praktické schopnosti, na psaní, čtení, počítání a na zrakově prostorové schopnosti a fatické funkce. Ještě jednodušším a přitom neméně objektivním testem je test kreslení hodin (Clock Test).

Z hlediska BPSD nelze přesně rozdělit stadia demencí, protože tyto poruchy jsou různě vyjádřeny v průběhu choroby od jejího počátku až do konce. Poruchy chování se postupně zhoršují s progresí demence. Změny osobnosti, deprese jsou častější v počátcích, agresivita a psychomotorické poruchy spíše v pozdních fázích. V závěru choroby se vyskytuje apatie a abulie Mezi nejčastější BPSD patří bludy, halucinace, paranoidita, deprese, úzkost, misidentifikace, agresivita, bloudění, poruchy spánku, nepřiměřené sexuální chování, nepřiměřené chování při jídle, hlučnost, výkřiky, nutkavost a rituály.

Právě tyto poruchy jsou z hlediska péče o nemocné a tedy hlavně z hlediska pečovatelů (t.j. rodinných příslušníků) významnější než kognitivní postižení. Rodina si často stěžuje na poruchy chování, které hodnotí někdy jako naschvály, někdy jako provokaci. Nemocní se totiž brání jakýmkoliv snahám o péči, nepovažují ji za nutnou. Cítí se zdrávi, svůj handicap si neuvědomují nebo v počátcích onemocnění své potíže bagatelizují. Tyto problémy pak vedou rodinu k tomu, že se začne zajímat o možnosti umístění postiženého v nějakém vhodném ústavním zařízení.